ดึงหน้าลึกถึงชั้น SMAS รู้แค่นี้ พอหรือไม่?

เมื่อมีใครพูดถึงเทคนิคการดึงหน้า ก็จะพูดถึงการดึงชั้น SMAS ด้วยเสมอ คุณคิดว่าข้อมูลเพียงเท่านี้เพียงพอต่อการตัดสินใจหรือไม่ ถ้าอยากรู้ต้องอ่านบทความนี้ครับ

สวัสดีครับผมหมอโฮป นายแพทย์อธิคม ถนัดพจนามาตย์ ศัลยแพทย์ตกแต่ง กับแชนแนล Dr.hope Plastic Surgery ช่องที่ตั้งใจจะเผยแพร่ความรู้และความจริงในเรื่อง ศัลยกรรมตกแต่ง ครับ

การผ่าตัดดึงหน้าเป็นการผ่าตัดที่มีความซับซ้อนอย่างหนึ่งนะครับ ต้องอาศัยความชำนาญ ความรู้และความเข้าใจในกายวิภาคของใบหน้าอย่างแม่นยำ เพราะถ้าผิดพลาดภาวะแทรกซ้อนนั้นค่อนข้างรุนแรงครับ เมื่อพูดถึงเทคนิคการดึงหน้า ถ้าไปอ่าน ไปดูคลิปต่างๆ สิ่งที่มักได้ยินเสมอก็คือเรื่องของการดึงชั้น SMAS โดยบอกว่าเป็นเทคนิคพิเศษ ทำแล้วได้ผลดี เมื่อฟังแบบนี้คุณอาจจะคิดว่าแค่มีการดึง SMAS ก็ได้ผลที่ดีแล้ว แล้วคุณเคยทราบไหมครับว่าเทคนิคการดึงชั้น SMAS มีวิธีการที่แตกต่างกันอย่างน้อยๆก็ 5-6 วิธี ซึ่งก็ให้ผลลัพธ์ที่แตกต่างกันครับ เดี๋ยวผมจะเล่าให้ฟังครับ

แต่ก่อนที่จะไปถึงเรื่องเทคนิคการดึงหน้า การจะเข้าใจเรื่องของการดึงหน้าได้ดี สิ่งที่ต้องรู้และทำความเข้าใจก่อนก็คือกายวิภาคหรือโครงสร้างของใบหน้า ประเด็นสำคัญที่ควรรู้มีอยู่ 3 เรื่อง คือ

1. ชั้นต่างๆของเนื้อเยื่อบนใบหน้า
2. Ligament
3. เส้นประสาทสมองคู่ที่ 7

ชั้นต่างๆของเนื้อเยื่อบนใบหน้า

เรื่องแรก ชั้นต่างๆ ของเนื้อเยื่อบนใบหน้า เนื้อเยื่อบนใบหน้าก็หมายถึงเนื้อเยื่อทั้งหมดที่อยู่เหนือกระดูกใบหน้าหรือกระดูกกะโหลกศีรษะขึ้นมา โดยจะแบ่งออกเป็นชั้นต่างๆ ซึ่งชั้นต่างๆของเนื้อเยื่อบนใบหน้าจะต่อเนื่องมาจากชั้นของหนังศีรษะและต่อเนื่องลงไปจนถึงคอ

เนื้อเยื่อนี้จะแบ่งออกได้เป็น 5 ชั้น การจำให้ได้ว่ามีชั้นอะไรบ้าง สมัยผมเป็นนักศึกษาแพทย์ก็ถูกสอนให้จำจากชื่อของหนังศีรษะ หนังศีรษะภาษาอังกฤษ คือ SCALP ซึ่งอักษรแต่ละตัวก็จะแทนแต่ละชั้นได้พอดี โดย S ก็คือ Skin, C คือ Connective tissue, A คือ Aponeurosis, L คือ Loose connective tissue, และ P คือ Periosteum

มาดูกันที่ใบหน้าครับ เริ่มจาก S Skin ก็คือผิวหนังที่เรามองเห็นกันนี่แหละ ลึกลงไป C Connective tissue คือ ชั้นไขมันใต้ผิวหนัง ลึกลงไปอีก A Aponeurosis ซึ่งบริเวณใบหน้าเราจะเรียกชั้นนี้ว่า SMAS ซึ่งใครที่ศึกษาเรื่องการดึงหน้าคงได้ยินและรู้จักชื่อนี้กัน เดี๋ยวผมจะอธิบายเพิ่มเติมอีกที L Loose connective tissue ก็เป็นชั้นที่เนื้อเยื่ออยู่กันอย่างหลวมๆ และเหมือนเป็นช่องว่างระหว่างชั้น SMAS กับชั้นที่อยู่ลึกลงไปคือ P Periosteum ซึ่งก็คือเยื่อหุ้มกระดูก ใน 5 ชั้นนี้ ก็จะมีบางชั้นที่มีความเหนียวและมีส่วนสำคัญในการรับแรงในการดึงหน้านั่นก็คือ ผิวหนัง SMAS และ เยื่อหุ้มกระดูก โดยอีก 2 ชั้นจะเป็นชั้นที่แทรกระหว่างกลางของ 3 ชั้นเหล่านี้

เจาะลึกเรื่องของ SMAS

มาเจาะลึกในเรื่องของ SMAS นะครับ SMAS เป็นตัวย่อนะครับ S-M-A-S โดยย่อมาจาก S คือ Superficial, M คือ Musculo, A คือ Aponeurotic และ S คือ System Superficial MusculoAponeurotic System โดยชั้น SMAS นี้จะมีความเหนียวและรับแรงดึงได้ดีกว่าชั้นผิวหนัง ชั้น SMAS แบ่งออกได้เป็น 2 ส่วน ส่วนที่อยู่ด้านหน้าเรียกว่า mobile SMAS ซึ่งจะขยับไปมาได้ง่าย และค่อนข้างบาง ซึ่งความหย่อนคล้อยบนใบหน้าส่วนใหญ่จะเกิดบริเวณนี้ครับ และส่วนที่อยู่ด้านข้างเรียกว่า fixed SMAS ซึ่งจะขยับได้น้อย มันจะคลุมต่อมน้ำลายบริเวณหน้าใบหูอยู่

Ligament

ส่วนสำคัญถัดมาก็คือ ligament ligament เป็นเนื้อเยื่อที่เหนียวและแข็งแรงทำหน้าที่ในการยึดผิวหนังกับเยื่อหุ้มกระดูก ซึ่ง ligament จะมีอยู่เป็นจุดๆบนใบหน้า Ligament จะเป็นเนื้อเยื่อที่ช่วยยึดเนื้อเยื่อทั้งหมดของใบหน้าไว้ไม่ให้ตกลงมา แต่ในทางกลับกันก็เป็นตัวขวางการดึงทั้งชั้น SMAS และชั้นผิวหนังในเวลาที่ทำการผ่าตัดดึงหน้าครับ ซึ่งถ้าเราตัด ligament เหล่านี้ให้ขาดก็จะสามารถดึงหน้าไปได้มากครับ

เส้นประสาทสมองคู่ที่ 7

เรื่องสุดท้ายคือเส้นประสาทสมองคู่ที่ 7 เส้นประสาทนี้เรียกว่า facial nerve ซึ่งจะมีหน้าที่ควบคุมกล้ามเนื้อบนใบหน้า โดยเส้นประสาทนี้จะแยกออกเป็น 5 แขนง ทำให้เราแสดงสีหน้า ขยับส่วนต่าง ๆ บนใบหน้าได้ เช่น ยักคิ้ว หลับตา ยิ้ม ยิงฟัน เป็นต้นครับ เส้นประสาทเส้นนี้จะออกจากกะโหลกศีรษะแล้วผ่านกลางต่อมน้ำลายหน้าใบหู จากนั้นก็จะมาอยู่ใต้ชั้น SMAS บริเวณใบหน้าส่วนด้านหน้า

ซึ่งถ้าเกิดการบาดเจ็บต่อเส้นประสาทนี้จะสร้างความเสียหายอย่างมากต่อใบหน้า เกิดหน้าเบี้ยว ปากเลี้ยว หลับตาไม่สนิท ตามมาได้ ความรู้ในเรื่องของตำแหน่งของเส้นประสาทนี้จึงเป็นเรื่องสำคัญมากในการผ่าตัดดึงหน้า ต้องรู้ว่ามันวิ่งไปทางไหน ตำแหน่งอยู่อย่างไร ในแต่ละส่วนอยู่ตื้นลึกแค่ไหน ซึ่งเส้นประสาทนี้อยู่ใกล้กับสิ่งสำคัญที่ผมได้พูดไปก่อนหน้านี้ นั่นก็คือ ligament จำได้ไหมครับการจะดึงหน้าให้ได้มากจำเป็นต้องตัด ligament ดังนั้นความแม่นยำในกายวิภาคและการใช้เทคนิคการผ่าตัดที่เหมาะสม จึงจำเป็น เพื่อหลีกเลี่ยงไม่ให้เกิดการบาดเจ็บต่อเส้นประสาทนี้ครับ

เทคนิคการดึงหน้า

มาถึงเรื่องสำคัญก็คือเทคนิคการดึงหน้า ซึ่งผมจะแบ่งเป็น 3 กลุ่มใหญ่ ๆ ครับ กลุ่มแรกคือการดึงหน้าโดยเลาะยกแค่ชั้นผิวหนังขึ้น กลุ่มที่สองจะมีการดึงชั้น SMAS ด้วยแต่จะไม่ได้เลาะไปใต้ชั้น SMAS และกลุ่มสุดท้ายมีการดึงชั้น SMAS โดยมีการเลาะไปใต้ชั้น SMAS

กลุ่มแรก - ดึงหน้าโดยเลาะยกแค่ชั้นผิวหนังขึ้น

การดึงหน้าโดยเลาะยกแค่ชั้นผิวหนัง เป็นวิธีการแรกสุดที่คิดขึ้นมาใช้ในการดึงหน้า วิธีการนี้จะดึงแต่ชั้นผิวหนัง โดยจะไม่มีการทำอะไรกับชั้น SMAS เลย เมื่อดึงแต่ชั้นผิวหนัง แรงตึงทั้งหมดก็จะอยู่ที่แผลที่เย็บไว้ ปัญหาที่มักเกิดตามมาคือ แผลเป็นที่ไม่ดี ทั้งแผลเป็นนูน แผลเป็นกว้างครับ

ปัจจุบันวิธีการนี้มีการใช้น้อยมากเพราะปัญหาที่กล่าวมา แต่ก็ต้องระวังนะครับที่บอกว่าใช้น้อย แต่ก็ยังมีคนใช้อยู่ครับ

กลุ่มที่สอง มีการดึงชั้น SMAS แต่ไม่ได้เลาะไปใต้ชั้น SMAS

วิธีการของกลุ่มนี้จะทำเหมือนกลุ่มแรกโดยเริ่มจากการเลาะยกชั้นผิวหนังก่อน หลังจากนั้นค่อยทำการดึงชั้น SMAS แต่วิธีการของกลุ่มนี้จะไม่มีการเลาะยกชั้น SMAS ขึ้น โดยการดึงชั้น SMAS ของกลุ่มนี้มีหลายวิธี เช่น วิธีเย็บยู่ SMAS เข้าหากันเป็นจุดๆ หรือเรียกว่า SMAS plication

วิธีเย็บไหมเป็น loop ตามแนวชั้น SMAS หรือเรียกว่า MACS lift

และวิธีตัด SMAS ออกมาเป็นแถบแล้วเย็บขอบที่ตัดเข้าหากันทำให้ดึง SMAS ขึ้นมาได้

โดยวิธีการทั้งหมดของกลุ่มที่สองนี้มีการดึง SMAS แต่ไม่ได้เลาะเข้าไปใต้ชั้น SMAS ทำให้ ligament ใต้ชั้น SMAS ไม่ถูกตัด ดังนั้นการดึง SMAS ของกลุ่มนี้ไม่ว่าจะด้วยวิธีอะไรก็ตาม จะสามารถดึง SMAS ได้น้อย วิธีการของกลุ่มนี้จึงเหมาะกับผู้ที่ใบหน้าหย่อนไม่มากครับ ถึงแม้วิธีการของกลุ่มนี้จะได้ผลน้อย แต่ก็มีข้อดีคือโอกาสเกิดการบาดเจ็บต่อเส้นประสาทสมองคู่ที่ 7 หรือ facial nerve นั้นค่อนข้างน้อยครับ

กลุ่มที่ 3 มีการดึงชั้น SMAS โดยมีการเลาะไปใต้ชั้น SMAS ทำให้มีการตัด ligament ใต้

SMAS วิธีการของกลุ่มนี้จะสามารถดึงได้มากที่สุด โดยยังแบ่งย่อยออกเป็น 3 วิธี

2 วิธีแรกจะคล้ายกัน คือเริ่มจากการเลาะยกผิวหนังขึ้นก่อน จากนั้นจะเลาะยกชั้น SMAS ขึ้น ทำให้มีการดึงใน 2 ชั้นแยกกันคือชั้น SMAS และชั้นผิวหนัง ชื่อเรียกของ 2 วิธีการนี้คือ High SMAS และ Extended SMAS สิ่งที่ต่างกันจะเป็นตำแหน่งที่เริ่มเลาะลงไปใต้ชั้น SMAS

และวิธีสุดท้ายในกลุ่มนี้ซึ่งกำลังเป็นที่นิยมและนำมาเป็นจุดขายกันอยู่ในปัจจุบันก็คือวิธี Deep plane

หลาย ๆคลินิกมักจะเรียกวิธีนี้ว่าดึงหน้าชั้นลึก ดึงถึงชั้นลึก ฟังแล้วก็ให้ความรู้สึกว่าดึงได้มากสุดๆเลยใช่ไหมครับ ซึ่งก็เป็นจริงตามนั้นครับ วิธีการนี้มีการเลาะยกชั้น SMAS เหมือน 2 วิธีแรก แต่ต่างกันตรงตำแหน่งที่เลาะ วิธีการนี้จะเริ่มจากการเลาะยกชั้นผิวหนังขึ้นก่อนเล็กน้อย จากนั้นจะเลาะเข้าไปใต้ชั้น SMAS ตรงบริเวณที่เป็น mobile SMAS หรือ SMAS ที่อยู่ส่วนหน้าเลย และเลาะใต้ SMAS เป็นระยะทางที่ไกลกว่า 2 วิธีแรก คือเลาะมาจนถึงขอบจมูกและร่องแก้มเลย ทำให้มีการตัด ligament ได้มากกว่าและดึงได้มากกว่าครับ แต่วิธีการนี้ก็มีความเสี่ยงต่อการบาดเจ็บต่อเส้นประสาทมากที่สุด ถ้าไม่เข้าใจ ไม่รู้ ไม่แม่นยำ ในตำแหน่งของเส้นประสาท และ ใช้เทคนิคการผ่าตัดที่ไม่ถูกต้อง ก็เกิดอันตรายได้ครับ

นอกเหนือจากวิธีการดึงหน้า 3 กลุ่มใหญ่ ๆ ที่ผมได้พูดไปแล้ว ยังมีอีกวิธีคือการเลาะใต้เยื่อหุ้มกระดูก คือชั้นที่ลึกที่สุดเลย ลึกกว่า deep plane ด้วย แต่ไม่ค่อยมีประโยชน์เท่าไรในบริเวณใบหน้า เพราะเนื้อเยื่อที่มีการหย่อนคล้อยมันอยู่ตื้นกว่าชั้นนี้ แต่การเลาะใต้เยื่อหุ้มกระดูกนี้ใช้มากในการยกหน้าผาก หรือ ยกคิ้ว ซึ่งในปัจจุบันมักจะทำโดยวิธีการส่องกล้อง ผมได้เคยอธิบายไว้ในคลิปก่อนหน้านี้ ลองไปฟังกันดูได้ครับ การยกคิ้วยกหน้าผากโดยการส่องกล้อง มักชอบเรียกกันว่า endotine ซึ่งจริงๆแล้ว endotine เป็นชื่อเรียกวัสดุที่ใช้ยึดหน้าผากที่ยกไว้เท่านั้น ยังมีวิธีอื่นๆ วัสดุอื่นๆ ที่ใช้อีกเช่นกัน แต่ endotine เป็นวัสดุที่ได้รับความนิยมมากที่สุดครับ

จะเห็นได้ว่าในปัจจุบันการดึงหน้าโดยมีการยก SMAS เป็นสิ่งที่ต้องมี เป็นมาตรฐานในการดึงหน้าอยู่แล้ว ไม่ใช่เทคนิคพิเศษอะไร การดึงหน้าโดยไม่มีการดึง SMAS ต่างหากเป็นสิ่งที่ต่ำกว่ามาตรฐาน แต่แค่บอกว่ามีการดึง SMAS อย่างเดียวนั้นไม่เพียงพอ วิธีการดึง SMAS ยังแยกย่อยไปอีกหลายวิธี ซึ่งให้ผลที่แตกต่างกัน ในยุคที่ข้อมูลต่างๆหาได้ง่ายขึ้น ผมคิดว่านี่คือสิ่งที่คนไข้ควรต้องรู้ ต้องถามครับ
แล้วผมดึงหน้าด้วยวิธีไหน ในปัจจุบันผมใช้วิธี Deep plane เป็นหลัก เพราะได้ผลลัพธ์ที่ดี ส่วนการดึงหน้าผาก ยกคิ้ว ก็ใช้การส่องกล้องและเลาะใต้เยื่อหุ้มกระดูก วัสดุที่ใช้ยึดส่วนใหญ่ผมก็ใช้ endotine ครับ ถ้าคนไข้ไม่ต้องการใช้ endotine ไม่ว่าด้วยเหตุผลอะไรก็ตาม ผมก็จะใช้วิธีการเจาะรูเล็กๆที่กะโหลกแล้วใช้ไหมเย็บยึดครับ

การดึงหน้าเป็นการผ่าตัดที่ซับซ้อน และมีอวัยวะที่สำคัญอยู่ การจะผ่าตัดดึงหน้าให้ได้ผลดีและปลอดภัย ศัลยแพทย์ต้องมีความรู้ในกายวิภาคของใบหน้าอย่างละเอียดแม่นยำ สิ่งที่อยากฝากไว้คือ การดึง SMAS ถือเป็นมาตรฐาน ไม่ใช่เทคนิคพิเศษ และรู้แค่ว่าดึง SMAS นั้นไม่พอ ต้องถามมากกว่านั้น การดึงหน้าถ้าหย่อนมากก็ต้องเลาะมาก ต้องตัด ligament ถึงจะได้ผลครับ

ถ้าอยากให้ผมทำคลิปหรือบทความอะไรแนะนำกันมาได้นะครับ ถ้าต้องการให้ผมประเมินแนวทางการทำศัลยกรรม มีปัญหาเรื่องของการทำศัลยกรรมทุก ๆ เรื่อง สนใจอยากทำศัลยกรรม อยากได้คำปรึกษา ส่งรูปมาให้ผมช่วยประเมินใน line official ที่ @dr.hope ได้นะครับ

รับชมคลิป ดึงหน้าลึกถึงชั้น SMAS รู้แค่นี้พอหรือไม่